Cabinet du Docteur Gallay dermatologue à DIjon

Demande de RDV ou message

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VOTRE DEMANDE CONCERNE UN RENDEZ-VOUS DE DERMATOLOGIE, MERCI DE REMPLIR LES CHAMPS CI-DESSOUS :

Informations complémentaires nécessaires pour l'ouverture de votre dossier :
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Documents à joindre (à scanner ou prendre en photo).

Carte vitale
Carte d'identité recto
Carte d'identité verso
Attestation en cas de dispense d’avance de frais
Lettre du médecin traitant
Dernières analyses

Photographies nettes de vos lésions :

Photo 1
Photo 2
Photo 3

VOTRE DEMANDE CONCERNE UN RENDEZ-VOUS DE DERMATOLOGIE ESTHETIQUE, MERCI DE REMPLIR LES CHAMPS CI-DESSOUS :

Antécédents médicaux et chirugicaux
Allergies connues
Traitements en cours
Interventions chirurgicales esthétiques
Votre demande actuelle concerne

Antécédents de traitements esthétiques

LASER : vasculaire, épilatoire, pigmentaire (taches ou détatouage), réjuvénation
Peeling superficiel, moyen ou profond
Injections de comblement (acide hyaluronique, autres)
Date de la dernière injection
Toxine botulique
Date de la dernière injection
Pose de fils tenseurs (résorbables ou permanents)
Radiofréquence
Autres actes esthétiques ou techniques corporelles
Si oui merci de préciser lesquels
Eventuels effets indésirables
Si oui merci de préciser lesquels
Prise de RDV en ligne avec le Dr Gallay dermatologue à Dijon